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县人民政府办公室关于印发城乡居民大病医疗补充保险实施方案(试行)的通知
发布日期:2016-09-22 浏览次数: 字号:[ ]

五政办发〔2016〕39号

各乡镇人民政府,县政府各部门:

  《五峰土家族自治县城乡居民大病医疗补充保险实施方案(试行)》已经县人民政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

                                                                                                         五峰土家族自治县人民政府办公室

                                                                                                                  2016年6月8日

五峰土家族自治县城乡居民大病医疗补充保险实施方案(试行)

  第一条为建立多层次的城乡居民医疗保障体系,不断提高城乡居民医疗保障水平,根据县委县政府《关于印发县脱贫攻坚扶持政策的通知》(五文〔2016〕8号),特制定本实施方案。

  第二条 本实施方案所称的城乡居民大病医疗补充保险,是指参加新农合、城镇居民医保的对象(有固定收入和随单位参加职工医保的除外)在参保年度内,因病住院享受城乡居民基本医疗补偿和城乡居民大病保险赔付后,可再享受一定比例医药费用补偿的一种医疗保障制度。

  第三条 县卫计局为投保牵头单位,代表参保人统一向承保公司投保,由承保公司按照本方案制定实施细则组织实施。

  第四条 所有城乡居民医保定点医疗机构均为大病医疗补充保险定点医疗机构,定点医疗机构应配合承保公司对参保对象医疗服务的监管核查。

  第五条承保公司在县政务服务中心设置服务窗口,提供一站式服务。

  第六条城乡居民大病医疗补充保险按参保对象人均50元投保,该补充保险资金实行县级统筹,专户管理。

  第七条  城乡居民大病医疗补充保险执行年度内发生亏损的由承保公司与投保方按5∶5比例承担,管理费按实际赔付额的4%计算,法定税金在基金中支付,结余资金本息返回城乡居民大病医疗补充保险基金专户。

  第八条 参保对象在参保年度内因病住院或患门诊大病,在享受城乡居民医保基本医疗补偿和城乡居民大病保险赔付后,累计自付合规费用达1.2万元以上的纳入大病医疗补充保险范围(民政在册对象减免起付线),不设封顶线。

  ㈠补偿标准

  1.农村五保、城市“三无”对象、城乡孤儿患者,享受城乡居民医保基本医疗与大病保险补偿后剩余的自费部分给予100%补偿。

  2.农村贫困户和城乡低保(“三线建设”伤残民工、特困优抚对象)患者,享受城乡居民医保基本医疗与大病保险补偿后剩余的合规费用按90%比例予以补偿。

  3.一般患者,享受城乡居民医保基本医疗与大病保险补偿后,起付线以上的合规费用按90%比例予以补偿。

  ㈡办理流程

  第一步:基本医疗补偿。参保患者出院时在经治医疗机构即时结报(在非即时结报医疗机构住院的,到参保地乡镇卫生院办理)。

  第二步:大病保险赔付。符合城乡居民大病保险理赔的参保患者,直接到承保公司办理。

  第三步:大病医疗补充保险救助。符合城乡居民大病医疗补充保险救助的参保患者,直接到承保公司办理。

  ㈢申报资料

  患者身份证(或户口簿、出生医学证明)原件及复印件,新农合卡或《城镇居民医疗保险证》原件及复印件,诊断证明,出院记录(出院小结),报销结算单,住院费用明细表,银行卡复印件。

  ㈣资金拨付

  经承保公司审核后的大病保险和大病医疗补充保险救助资金直接拨付至患者个人银行卡。

  第九条承保公司在收到补偿申请之日起,20个工作日内完成补偿手续。参保人到外地住院出院后,需在180天以内向承保公司申报补偿。

  第十条县卫计局为城乡居民大病医疗补充保险的主管部门负责城乡居民大病医疗补充保险工作的业务指导,1月30日前将上年度城乡居民大病医疗补充保险资金使用情况报县人民政府备案。

  第十一条县财政、民政、人社、卫计等部门与承保公司应密切配合,制定切实可行的管理制度。

  第十二条对超范围补偿、冒名顶替、弄虚作假等违规骗取大病医疗补充保险费用的,按照相关规定予以追缴,并对相关责任人依法依规严肃处理。情节严重的,移送司法机关。

  第十三条本实施方案由县卫计局负责解释。

  第十四条本方案自2016年1月1日起试行。




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